Les champs portant un astérisque (*) sont obligatoires.
Les employeurs occupant plus de 9 salariés dans certaines communes ou groupements de communes (districts, communautés urbaines, communautés de villes ou de communes, etc...) de plus de 10 000 habitants sont redevables d'un versement destiné aux transports en commun, assis sur les rémunérations soumises à cotisations de sécurité sociale.